Association France-Acouphènes
Panorama de la prise en charge des acouphènes maintenant et demain*
par Bruno Frachet Service ORL Hôpital Avicenne Bobigny
Les situations dans lesquelles sont observés des acouphènes sont, bien évidemment, toujours aussi nombreuses. La relation de cause à effet entre le diagnostic principal et le symptôme acouphène n’est toujours pas assurée. Le chaînon explicatif est souvent manquant, par exemple, entre le mécanisme vasculaire et l’acouphène.
Compte tenu de la multiplicité des situations cliniques avec acouphène, compte tenu du caractère très subjectif du symptôme lui-même, de l’implication forte des conditions personnelles de vie de celui qui souffre d’acouphène… la quantification des progrès apportés par le traitement est délicate : les études cliniques sont difficiles.
Comment se passe une étude ?
Il faut regrouper les patients en groupes cliniques homogènes : acouphène récent, acouphène chronique, acouphène plutôt périphérique, ou acouphène central… La médecine actuelle étant fondée sur des preuves, la mise au point de produits nouveaux pour les acouphènes est rare.
Jusqu’à l’arrivée de la thérapie d’habituation, l’ambition du thérapeute était la disparition de la cause supposée de l’acouphène pour faire disparaître… l’acouphène. Comme c’est un symptôme de la deuxième moitié de la vie et comme le vieillissement vasculaire survient là encore logiquement dans la deuxième moitié de la vie, la logique approximative déclenche le mauvais raisonnement : les acouphènes sont d’origine vasculaire et il faut les traiter comme tels… Mais la plupart des médecins, ayant constaté la nullité de cette démarche intellectuelle, concluaient assez rapidement devant chaque acouphène qu’il n’y avait rien à faire.
Première approche
Se plaçant désormais davantage sur le terrain de la qualité de vie, les démarches thérapeutiques vis-à-vis de l’acouphène « travaillent » beaucoup plus la tolérance. De toutes les façons possibles : avec ou sans médicaments (la plupart du temps sédatifs) en proposant une thérapie comportementale et cognitive, en développant une habituation… en prenant en charge les comorbidités, une anxiété, une dépression…
C’est le premier axe de prise en charge. Il est dominé par l’information, la parole qu’il faut délivrer à la personne souffrant d’acouphène.
Deuxième approche
Le deuxième axe vise à améliorer l’audition. La plupart des acouphènes surviennent sur une oreille plus ou moins malentendante. L’audition est non seulement moins efficace, mais également désagréable du fait de l’acouphène : plus la personne tend l’oreille pour comprendre, plus elle perçoit son acouphène. L’amélioration de l’audition passe par une opération chirurgicale (surtout pour le bourdonnement de l’otospongiose), ou par une prothèse auditive… Mais la situation est très difficile quand l’oreille est très sourde ou cophosée (1), ne pouvant pas profiter d’une amplification prothétique. Pour fournir une sensation sonore, on peut alors proposer une stimulation électrique.
Troisième approche
Le troisième axe consiste à lutter contre le mécanisme même de l’acouphène. En effet, le symptôme acouphène procède essentiellement d’un seul mécanisme, prédominant au moins en phase initiale : l’hyperactivité nerveuse sur les voies de l’audition. Cette hyperactivité, perçue comme un son, constitue l‘acouphène.
Traumatisme sonore
Dans le traumatisme sonore, tout se passe comme s’il existait une « épilepsie » de la voie nerveuse auditive… On peut lutter contre ce phénomène en prescrivant un anti-épileptique comme le clonazépam (2) (Rivotril®).
Schématiquement, on présume que le traitement de cette hyperactivité doit potentiellement conduire à la suppression de tout ou partie de l’acouphène.
L’avantage est la logique du traitement, ce qu’on va expliquer au patient. Le médicament est bien toléré quand il est prescrit à doses fi lées… mais tous les avis ne sont pas concordants et le produit, administré « per os » a des effets sédatifs, ce qui peut être un élément contribuant à la restauration d’une certaine qualité de vie.
Stimulation magnétique Transcrânienne
La stimulation magnétique transcrânienne est à l’origine une méthode de diagnostic utilisée comme sismothérapie pour les dépressions et les hallucinations auditives. Le pas vers l’application pour les acouphènes a été franchi : la stimulation magnétique transcrânienne cherche à lutter contre le site hyperactif cortical, objectivé par l’imagerie ou simplement hypothétique.
Pour lutter contre cette hyperactivité, on l’a vu, les traitements administrés par voie orale, quand ils sont efficaces, peuvent être responsables d’effets secondaires. Il y a en effet une relation effet-dose qui limite l’emploi des molécules.
Où en est la recherche ?
La recherche ces 15 dernières années, a conduit à la découverte de nouveaux médicaments avec une forte activité sur la transmission de l’influx. Pour relier à ce qui a été dit plus haut, une application toute trouvée est l’hyperactivité nerveuse de l’acouphène. Un médicament prometteur a été découvert par des chercheurs de Montpellier. Plus tard, on proposera vraisemblablement en clinique l’instillation d’une drogue directement dans la cochlée. Ce mode d’administration directe du médicament dans la cochlée est justifié par la réduction considérable de la quantité de produit sur le site visé. De plus, le site d’instillation dans l’oreille interne est clos et le produit ne diffuse pas. Ces deux points limitent beaucoup le risque d’effets généraux.
On mettra aussi en place des micro-pompes qui permettront l’apport continu, sur une longue durée, d’une demi-goutte qu’il faut instiller dans la cochlée. L’objectif sera de lutter contre la dégénérescence, de favoriser la régénération… Ainsi, en traitant la cause, l’acouphène sera pris en charge…
4° trimestre 2009-66
Vista general de la gestión del tinnitus hoy y mañana *
Bruno Frachet Bobigny Servicio ORL Hospital Avicenne
Las situaciones en las que se observan en los acúfenos son, evidentemente, todavía muy numerosos. La causa y efecto entre el diagnóstico primario y el zumbido del síntoma todavía no está asegurado. El vínculo de motivos, aun cuando, por ejemplo, entre el mecanismo y el tinnitus vascular.
Dada la multiplicidad de situaciones clínicas con tinnitus, dado el carácter altamente subjetivo del síntoma en sí, la participación estrecha de las condiciones personales de la vida para aquellos que sufren de tinnitus ... cuantificar los progresos realizados por el tratamiento es delicada estudios clínicos son difíciles.
¿Cómo se puede estudiar?
Debemos agrupar los pacientes clínicamente grupos homogéneos: tinnitus recientes, crónicas tinnitus tinnitus y no periférico o central tinnitus ... la medicina moderna se basa en la evidencia, el desarrollo de nuevos productos para el tinnitus es raro. Hasta la llegada de la terapia de habituación, el objetivo del terapeuta es la desaparición de la supuesta causa del acúfeno a desaparecer ... el tinnitus. Como síntoma de la segunda mitad de la vida como el envejecimiento y vasculares lógicamente se produce de nuevo en la segunda mitad de la vida, la lógica, el razonamiento aproximado desencadena el mal: el zumbido de origen vascular y debe ser tratada como tal ... Pero la mayoría de los médicos, quienes encontraron la invalidez de este enfoque intelectual, llegó a la conclusión con bastante rapidez antes de cada zumbido que no había nada que hacer.
Primer Vistazo
Ya está puesta más en el ámbito de la calidad de vida, los enfoques terapéuticos vis-à-vis el tinnitus "trabajo" tolerancia mucho más. En todas las formas posibles: con o sin drogas (en su mayoría sedantes), proponiendo una terapia cognitivo-conductual, el desarrollo de una habituación ... el cuidado de comorbilidades, la ansiedad, la depresión ... Esta es la primera línea de apoyo. Está dominado por la información, la palabra que debe entregar a la persona que sufre de tinnitus.
Segunda aproximación
El segundo objetivo es mejorar la audición. La mayoría de acúfenos se producen en una pérdida de oído que oye, más o menos. La audiencia no sólo es menos eficaz, pero también debido a la desagradable zumbido: cuanto más la persona detrás de la oreja de entender, mayor que ella ve a su tinnitus. Mejora la audición a través de la cirugía (especialmente para el zumbido de la otosclerosis), o un audífono ... Pero la situación es muy difícil cuando el oído es sordo o cophosée (1), no no disfrutar de una amplificación de prótesis. Para proporcionar una sensación de sonido, podemos entonces proponer una estimulación eléctrica.
Tercer enfoque
El tercer eje es la lucha contra el propio mecanismo del zumbido. De hecho, el zumbido del síntoma procede esencialmente un mecanismo que predomina al menos en la fase inicial: la hiperactividad nerviosa por los caminos de la audiencia. Esta hiperactividad era visto como un sonido es el tinnitus.
El trauma acústico
En trauma acústico, es como si hubiera una "epilepsia" de la vía nervio auditivo ... Usted puede luchar contra este fenómeno mediante la prescripción de un antiepiléptico como clonazepam (2) (Rivotril ®). En términos generales, se asume que el tratamiento de la hiperactividad potencialmente debería conducir a la eliminación de la totalidad o parte de la tinnitus. La ventaja es la lógica de procesamiento, lo que le explicará al paciente. El fármaco es bien tolerado cuando se prescribe en las dosis fi POSE ... pero todos los comentarios no son consistentes y el producto, administrado "po" tiene efectos sedantes, que pueden ser un factor que contribuye a la restauración de algunos calidad de vida.
Estimulación magnética transcraneal
La estimulación magnética transcraneal está causando un método de diagnóstico utilizado como terapia electroconvulsiva para la depresión y alucinaciones auditivas. El paso hacia la aplicación para el tinnitus se ha alcanzado: la estimulación magnética transcraneal pretende luchar contra el sitio hiperactivo cortical objetivado mediante imágenes o puramente hipotético. Para luchar contra esta hiperactividad, hemos visto, los tratamientos administrados por vía oral, cuando son eficaces, pueden causar efectos secundarios. De hecho, es una relación dosis-efecto que limita el uso de moléculas.
¿Dónde está la investigación?
Las investigaciones realizadas durante los últimos 15 años ha llevado al descubrimiento de nuevos fármacos con alta actividad en la transmisión de los impulsos. Para vincular a lo que se ha dicho más arriba, una aplicación se encuentra en toda la hiperactividad del nervio del tinnitus. Un fármaco prometedor ha sido descubierta por investigadores de Montpellier. Más tarde se espera que proponga la instilación clínico de un medicamento directamente en la cóclea. Este modo de administración directa de la droga en la cóclea se justifica por la considerable reducción en la cantidad de producto en el sitio de destino. Además, el sitio de la instilación en el oído interno está cerrado y el producto no difusa. Estos dos problemas limitan el riesgo de efectos sistémicos. También se desarrollarán micro-bombas que permiten el suministro continuo durante un largo período, la mitad de una caída, debe inculcar en la cóclea. El objetivo es luchar contra la degeneración, promover la regeneración ... Por lo tanto, al tratar la causa, el tinnitus contará con el apoyo ...
4 º trimestre de 2009 a 66