Autor: Antonio Pirodda
Departamento de Ciencias quirúrgicas y anestesiologicas de la Universidad de
Bolonia,
Massarenti 9-40138 Bolonia, Italia, E-Mail: antonio.pirodda @ unibo.it
Publicado: 11 septiembre 2009
Resumen: se sabe que una serie de
trastornos laberínticos, con pérdida de audición neurosensorial, vértigo y
tinnitus ocurren a las personas jóvenes sin factores de riesgo vascular, siendo
así clasificados como "idiopáticos" en ausencia de explicaciones
satisfactorias, en la última década, este fenómeno ha encontrado una
explicación fiable en el efecto adverso de una fuerte disminución de los
valores de presión arterial seguida de una regulación anormal del tono
vasomotor (vasoconstricción).
Este modelo no puede ser aplicado sólo a
sujetos sanos, pero tiene una cierta confirmación posible en enfermedades que afectan los cambios hemodinámicos, tales
como la insuficiencia cardiaca o la hipertensión tratada.
En particular, los resultados de un
reciente estudio sobre el impacto de los diferentes tratamientos
antihipertensivos, en el que se analizó mediante el control de la aparición o
la mejora de los acúfenos como síntoma del sufrimiento del oído interno, de
manera inequívoca ha demostrado una mayor prevalencia del tinnitus en los
sujetos
sometidos a tratamientos más agresivos.
Esto parece de acuerdo con recientes
observaciones sobre el modelo de homeostasis de los líquidos del oído interno, y
sugiere, cuando sea posible, hay que recurrir a los tratamientos con efectos
moduladores a fin de mantener una constante
perfusión del laberinto protegiendo así su función.
Palabras clave: perfusión oído interno, desequilibrio hemodinámico, tratamiento
antihipertensivo.
1. Introducción
Un problema relativamente frecuente que los otorrinolaringólogos y audiólogos
deben hacer frente está representado por la aparición de problemas del
laberinto (que se presentan con pérdida de audición neurosensorial súbita,
vértigo y tinnitus) que afecta a personas jóvenes sin factores de riesgo
vascular.
Como la mayoría de estas afecciones se
etiquetan como "idiopática", en la ausencia de una causa exacta,
parece lógico que buscar algunas características hemodinámicas, no
necesariamente de naturaleza patológica, lo que podría estar en el origen de
estos
fenómenos: a saber, que la hipótesis era - y hasta cierto punto, se ha
demostrado - que la hipotensión seguida por una regulación anormal del tono
vasomotor podría generar una isquemia transitoria y un consecuente sufrimiento
del oído interno [1,2].
En realidad, una pérdida auditiva leve
que afecta a las frecuencias bajas aparecer significativamente más en sujetos
sin factores de riesgo vascular, pero clasificados como padeciendo hipotensión esencial en
comparación con una población de control [3].
Por otro lado, la hipotensión sin reactividad
alterada vasomotora correlacionada no parecía ser suficiente para provocar
daños al oído interno, [4], mientras que esta última sea posiblemente favorecida por la
conocida capacidad reducida para la autorregulación
del flujo sanguíneo coclear con respecto al flujo cerebral [5].
Este argumento podría brindar una explicación satisfactoria para un número de
casos de discapacidad laberíntica que afecta a sujetos jóvenes sanos, en
ausencia de otras causas reconocibles, en consecuencia, debe tenerse en cuenta,
ya que podrían ser responsables de la recurrencia de este tipo de trastorno
cuando las condiciones subyacentes no se modifican.
Además, si en algunos casos un determinado perfil cardiovascular/ autonómico puede
ser postulado como la base para explicar este fenómeno [6,7], las condiciones
análogas de desequilibrio podrían derivar de una falta de actividad cardiaca, posiblemente
representada por la insuficiencia cardíaca [8] o, en una población más amplia,
a partir del tratamiento farmacológico y esto debe ser considerado en la
planificación de cualquier tratamiento antihipertensivo.
2. La terapia antihipertensiva y el oído interno
Para estudiar el posible efecto de diferentes fármacos antihipertensivos sobre
la función del oído interno, el tinnitus, aparece como un síntoma disponible.
En realidad, es una perturbación no
específica que puede derivar de cualquier
nivel de las vías auditivas, e implica una participación coclear en un número
de casos [9]: esto parece ser cierto los casos recientes o en los casos con intermitencia
o variaciones en la intensidad del síntoma.
Sobre esta base, en primer lugar, se hizo una
investigación sobre la prevalencia del tinnitus en una población de pacientes
con hipertensión, y en segundo lugar e analizó el impacto de diferentes los
fármacos antihipertensivos sobre la incidencia de este síntoma en estos
pacientes [10].
De hecho, la posibilidad de generación de zumbidos es bien conocida para los antihipertensivo
más ampliamente utilizados [11].
Sin embargo, parece de algún interés para
investigar sobre las posibles correlaciones entre tinnitus y actividad de la
droga.
Brevemente, se encontró que la
prevalencia de zumbido era relativamente
alta (17,6%) en todo el grupo, y que en su mayoría el subgrupo tratado con
diuréticos presentó un incidencia significativamente mayor de acúfenos (27,2%)
en comparación con los subgrupos en tratamiento con los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (13,5%), de los alfa-bloqueadores
(21,8%), y en los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (12,3%).
Por otra parte, la aparición de acúfenos
se asoció con una disminución dramática en la presión sistólica arterial que
podría estar relacionada con el efecto máximo del tratamiento farmacológico en
11,9% de los pacientes que presentaban este síntoma [10].
Aunque el estudio no investigó ningún factor causal (s) de tinnitus, que
incluso puede presentarse como uno de los
síntomas que se derivan de un daño vascular subyacente, los datos presentados
parecen confirmar una posible participación de un rápido descenso de los
valores de presión arterial, seguida por una vasoconstricción aguda,
entre los factores que amenazan al laberinto.
Se debe considerar que este último se
caracteriza por un suministro de sangre de tipo de terminal, y por lo tanto
representa un modelo típico de órgano final que puede ser
fácilmente propenso a daños relacionados con una falta aguda de perfusión.
Además, la complejidad de las estructuras
laberínticas es para ser considerada, ya que se requiere una cantidad notable
de energía para mantener la homeostasis de los fluidos: esto puede resultar en
una sobreexposición del oído interno a efectos adversos
debido a las variaciones hemodinámicas.
Un apoyo indirecto para esta interpretación es proporcionada por el informe
reciente del efecto terapéutico del consumo de agua en la enfermedad de Ménière
[12]: este trastorno laberíntico, que se caracteriza por crisis fluctuantes de
pérdida de la audición, acúfenos y vértigo, se atribuye generalmente a un
hidrops endolinfático aunque después de varias décadas no ha llegado todavía a
una definición precisa patógena.
A pesar de estas incertidumbres, ha sido
ampliamente tratada con terapia diurética, sin una justificación exhaustiva por
completo: por el contrario, la posibilidad de obtener una curación por agua se
explica por el efecto positivo de la osmolalidad
reducida del plasma en la modulación de la secreción y la acción de la
vasopresina [12], que se traduce en una mayor control satisfactorio de la
estabilidad hemodinámica.
Como ya se mencionó, este último parece ser un factor no despreciable para el
mantenimiento de la regulación de los fluidos del oído interno, que se deriva de procesos
complejos recientemente estudiados, centrándose en la
presencia y el papel de las acuaporinas [13]:
estas proteínas, que incluso aumentan la
permeabilidad de agua en asa renal de Henle, representan tanto un
mecanismo osmótico excepcional, y también un mecanismo hormono dependiente vinculados
a la actividad de la vasopresina, y se consideran esenciales para la
homeostasis del laberinto [13].
La observación de que la aplicación
vasopresina lleva a hidrops endolinfático en vivo [14], en función de un
aumento de la afluencia de agua en el compartimiento de endolinfa a través de
un aumento de los canales de agua de la acuaporina [13], es una confirmación
más de la influencia de ambos: osmolalidad e interferencia hormonal sobre el
oído interno, e indirectamente describe la importancia de mantener una
perfusión constante a este órgano: a este fin, las mismas consideraciones que
se sugieren con fuerza para evitar la hipo perfusión renal son confiables.
De hecho, en realidad, existen
importantes analogías entre el riñón y el oído interno, relativo al
funcionamiento de los mecanismos de regulación de agua y de iones [13], que
incluso se puede considerar la base molecular de efectos secundarios no
deseados de los diuréticos y permite un paralelismo entre la ototoxicidad y la
nefrotoxicidad [15].
Estas observaciones, junto con los resultados con respecto a nuestro grupo de
pacientes con episodios de pérdida de audición neurosensorial [1,2] están de
acuerdo de un entorno clásico experimental de Maass [16] relativa a un modelo
animal de hipotensión hemorrágica, que mostraron una disminución intracoclear de los valores de la PO2
en proporción a la hipotensión hipovolémica y asociada a la vasoconstricción
debido a un aumento del tono simpático.
En conclusión, se debe en primer lugar, precisar que el presente trabajo no
pretende discutir acerca de la primera necesidad de establecer una terapia
segura y eficaz en pacientes con hipertensión, que obviamente, debe ser
aplicado de acuerdo a las modalidades más apropiadas con el fin de evitar
grandes eventos cardiovasculares y, además, otros estudios prospectivos son
necesarios para sacar conclusiones precisas
sobre la relación entre el tinnitus y fármacos antihipertensivos.
Sin embargo, la conciencia de algunos aspectos relativos a los efectos sobre un
órgano sensorial periférico podría ser de alguna utilidad adicional en cuando la
elección de la terapia; desde este punto de vista, se debe considerar que los
fármacos que bloquean el
efecto vascular de la activación
simpática, como alfa-bloqueante, o de los del sistema renina - angiotensina, como
los bloqueadores de los receptores la angiotensina II, parecen ser útiles para
reducir el zumbido [10], por un lado, y que por otro lado una rápida reducción
de la volemia, que derive por ejemplo, de los diuréticos, podría resultar en
una amenaza para el laberinto,.
Referencias y notas
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© 2009 por los autores; licenciatario Diversidad Molecular Conservación
Internacional, Basilea, Suiza.
Este artículo es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos y
condiciones de la licencia Creative Commons Atribución de licencia
(http://creativecommons.org/licenses/by/3.0
Pharmaceuticals 2009, 2, 44-48; doi:10.3390/ph2020044
pharmaceuticals
ISSN 1424-8247
www.mdpi.com/journal/pharmaceuticals
Opinion
Antihypertensive Drug and Inner Ear Perfusion: An Otologist’s
Point of View
Antonio Pirodda
Department of Specialist Surgical and Anesthesiological Sciences, University of Bologna, via
Massarenti 9 – 40138 Bologna, Italy; E-Mail: antonio.pirodda@unibo.it
Received: 23 July 2009; in revised form: 4 September 2009 / Accepted: 11 September 2009 /
Published: 11 September 2009
Abstract: A number of labyrinthine disorders with sensorineural hearing loss, vertigo, and
tinnitus are known to occur to young people without vascular risk factors, thus being
classified as “idiopathic” in the absence of satisfactory explanations; in the last decade, this
phenomenon has found a reliable explanation by the adverse effect of a sharp decrease of
blood pressure values followed by an abnormal vasomotor regulation. This model may not
only be applied to healthy subjects, but even had some confirmation in conditions possibly
affecting hemodynamic changes, such as heart failure or treated hypertension. In particular,
the results of a recent study on the impact of different antihypertensive therapies, which
was analyzed by monitoring the onset or enhancement of tinnitus as a symptom of inner
ear sufferance, unequivocally demonstrated an increased prevalence of tinnitus in subjects
submitted to more “aggressive” treatments. This seems in agreement with recent
observations about the model of fluid homeostasis of the inner ear, and suggests, when
possible, to resort to treatments with modulatory effects in order to maintain a steady
perfusion to the labyrinth thus protecting its function.
Keywords: inner ear perfusion; hemodinamic imbalance; antihypertensive therapy
1. Introduction
A relatively frequent problem otorhinolaryngologists and audiologists must deal with is represented
by the onset of labyrinthine troubles (possibly presenting with sudden sensorineural hearing loss,
vertigo, and tinnitus) affecting young people without vascular risk factors. As most of these affections
are labelled as “idiopathic”, in the absence of a precise cause, it seemed logical to look at some
hemodynamic features, not necessarily of pathologic nature, which could be at the origin of the
phenomena: namely, it was hypothesized - and to some extent demonstrated - that hypotension
followed by an abnormal vasomotor regulation could generate a transient ischemia and a consequent
sufferance of the inner ear [1,2]. Actually, a mild hearing loss affecting the low frequencies was found
to be significantly more represented in subjects with no vascular risk factors but classified as having
essential hypotension as compared to a control population [3]. On the other hand, hypotension itself
without a correlated vasomotor altered reactivity seemed not to be sufficient to provoke inner ear
damages [4], whereas the latter are possibly favoured by the known reduced ability for autoregulation
of cochlear blood flow with respect to the brain flow [5].
This argument could represent a satisfactory explanation for a number of cases of labyrinthine
impairment affecting young healthy subjects in absence of other recognizable causes; accordingly, it
should be kept in mind, as it could be responsible for a recurrence of this kind of disorder when the
underlying conditions are not modified.
Moreover, if in some cases a particular cardiovascular/autonomic profile can be postulated as a
basis for explaining this phenomenon [6,7], analogous conditions of imbalance could derive from an
insufficient cardiac activity, possibly represented by heart failure [8] or, in a wider population, from a
pharmacologic treatment: this is to be considered when planning an antihypertensive therapy.
2. Antihypertensive Therapy and the Inner Ear
To study the possible effect of different antihypertensive drugs on the inner ear function, tinnitus
appears as an available symptom. Actually, it is a non-specific disturbance which can derive from any
level of the auditory pathways, but implies a cochlear involvement in a number of cases [9]: this seems
particularly reasonable when considering cases of recent arousal or cases of intermittence or variations
in intensity of the symptom. On this basis, an investigation firstly concerning the prevalence of tinnitus
in a population of patients with hypertension, and secondly analyzing the impact of different
antihypertensive drugs on the incidence of this symptom in these patients was made [10]. As a matter
of fact, the possibility of generating tinnitus is well known for the most widely used antihypertensive
drugs [11]: however, it seemed of some interest to investigate on the possible correlations between
tinnitus and drug activity. Briefly, it was found that the prevalence of tinnitus was relatively
high (17.6%) in the whole group, and mostly that the subgroup treated with diuretics presented a
significant higher incidence of tinnitus (27.2%) compared with the subgroups under treatment with
angiotensin II receptor blockers (13.5%), alfa-blockers (21.8%), HMG CoA reductase
inhibitors (12.3%). Moreover, the onset of tinnitus was associated with a dramatic decrease in systolic
blood pressure that could be related to the peak effect of the pharmacological treatment in 11.9% of
the patients who presented this symptom [10].
Even if the study did not investigate any causal factor(s) of tinnitus, which can even present as a
symptom deriving from an underlying vascular damage, the reported data seem to confirm a possible
involvement of a rapid lowering of blood pressure values, followed by a sharp vasoconstriction,
among the threatening factors to the labyrinth. It must be considered that the latter is characterized by
a blood supply of terminal type, and therefore represents a typical model of end-organ which can be
more easily prone to damages linked to an acute lack of perfusion. In addition, the complexity of the
labyrinthine structures is to be considered, as a noteworthy amount of energy is required in order to
maintain the homeostasis of fluids: this can result in an overexposure of the inner ear to adverse effects
due to hemodynamic variations.
Indirect support for this interpretation is provided by the recent report of a therapeutic effect of
water intake in Meniere Disease [12]: this labyrinthine disorder, characterized by crises of fluctuating
hearing loss, tinnitus and vertigo, is generally attributed to an endolymphatic hydrops although after
several decades it has not yet reached a precise pathogenic definition. Despite these uncertainties, it
has been widely treated with diuretic therapy without a completely exhaustive rationale: conversely,
the possibility to obtain a cure by water is explained by a positive effect of the reduced plasma
osmolality on the modulation of secretion and action of vasopressin [12], which results in a more
satisfactory control of the hemodynamic balance.
As already mentioned, the latter seems to be a not negligible factor for maintaining the regulation of
the inner ear fluids, which derives from complex processes recently better clarified by focusing on the
presence and the role of aquaporins [13]: these proteins, that even increase the water permeability in
the kidney loop of Henle, represent both a solely osmotic, hormone-independent mechanism of water
reabsorption and a hormone-dependent one linked to the activity of vasopressin, and are considered
essential for labyrinthine homeostasis [13]. The observation that vasopressin application leads to
endolymphatic hydrops in vivo [14], depending on an enhancement of the water influx into the
endolymph compartment through an increase of aquaporin water channels [13], is a further
confirmation of the influence of both osmolality and hormonal interference on the inner ear, and
indirectly outlines the importance of maintaining a steady perfusion to this organ: to this purpose, the
same considerations which strongly suggest to avoid renal hypoperfusion are reliable; as a matter of
fact, actually, important analogies exist between the kidney and the inner ear concerning the functional
mechanisms of water and ion regulation [13], which can even be considered the molecular basis for
unwanted side effects of diuretics and allow a parallelism between ototoxicity and nephrotoxicity [15].
These observations, along with the results concerning our group of patients with sudden
sensorineural hearing loss [1,2] are in agreement of a classical experimental setting of Maass [16]
concerning an animal model of hemorrhagic hypotension, which showed decreased intracochlear PO2
values in proportion to the hypovolemic hypotension and associated to vasoconstriction due to an
increase of sympathetic drive.
In conclusion, it must be firstly precised that the present paper does not aim at discussing about the
primary necessity of setting a safe and effective therapy in subjects with hypertension, which
obviously must be applied according to the most appropriate modalities in order to avoid major
cardiovascular events; moreover, further prospective studies are needed to draw precise conclusions
about the relationship between tinnitus and antihypertensive drugs. However, the awareness of some
aspects concerning the effects on a peripheral sensory organ could be of some additional utility when
choosing the therapy; from this point of view, it should be considered that drugs that block the
vascular effect of either sympathetic activation, as alfa-blockers, or tissue renin – angiotensin system,
as angiotensin II receptor blockers, seem to be useful to reduce tinnitus [10], on one hand, and that a
rapid reduction of the volemia, deriving e.g. from diuretics, could result in a threaten to the labyrinth,
on the other hand.
References and Notes
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