LA ELECCIÓN DE CAMINOS PARA EL PACIENTE CON ACUFENOS

Autor:
De Ridder , D.

Los acúfenos son muy difíciles de curar , a pesar de que existen muchas opciones de tratamiento .

Desde un punto de vista clínico se puede crear un diagrama de flujo para guiar el tratamiento de los acúfenos , basado en un esquema de pruebas fisiopatológicas,Esto ha sido propuesto por la TRI en (http://www.tinnitusresearch.org/en/projects/flowchart).

Pero, ¿cómo trabajar sobre ella en la práctica, sobre todo teniendo en cuenta que no hay gran cantidad de evidencia disponible para guiar el tratamiento de los acúfenos ? Como proveedor de cuidados de la salud siempre se debe recordar que la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia  efectos del tratamiento.

Un primer paso es confeccionar una historia clinica que puede guiar la terapia , con la ayuda
de uno o varios cuestionarios que evalúan los componentes afectivos del tinnitus ( angustia,
depresión).tomando algunas escalas de calificación numérica de la sonoridad y la angustia 

( 0 = no me molestan en absoluto, 10 =pienso en suicidio ) y qué porcentaje de tiempo  el acúfeno esta dominantemente presente, lo cual nos da una impresión del impacto en la vida diaria del paciente.

Una primera cuestión es saber si el acúfeno es de naturaleza pulsátil o no, y siendo pulsátil si es sincrónico con los latidos del corazón o suena más bién como un zumbido sincrónico con la respiración.

¿Es uni o bilateral ?, ¿depende de cierta posición? o ¿se puede suprimir pulsando en puntos específicos en el cuello o en la cabeza ?, Esto sugiere diferentes causas posibles , pero la mayoría de las veces serán
requeridos estudios de  imágenes y audiometría.

También en el acúfeno no pulsátil los síntomas asociados han de dirigir al profesional a hacer investigaciones específicas : 

• dolores de cabeza, 
• vértigo , 
• espasmo hemifacial ,  
• neuralgia del ganglio geniculado
• autofonía ,
• Fenómeno de Tulio , 
• dolor masticatorio , de cabeza y cuello 
• cambios sensoriales o motores en extremidades o el cuerpo , 
• acúfeno que empeora en las maniobras de Valsalva 

 todos los anteriores son síntomas importantes que sugierencausas tratables específicas para los acúfenos que puede guiar futuras investigaciones como

• Potenciales auditivos evocados (BERA), 
• RMN(resonancia magnetica nuclear) ,
• Angiografía, etc.

Sin embargo , la mayoría de los pacientes se presentan sin una causa tratable que resulte en un enfoque  más sintomático.

 En general, es útil decirle al paciente que pueden ser necesarias múltiples ensayos de tratamiento
y que cada tratamiento sólo tiene una posibilidad del 20 a 30 % de dar un beneficio clínicamente significativo , esta informacion es util  para prevenir desilusiones  con cualquier forma de tratamiento.

La asesoria o counselling con o sin enmascaramiento sonoro ( TRT) puede ser útil para algunos pacientes y puede combinarse con otras opciones de tratamiento.

Si se presenta hipoacusia  depende de su importancia  lo que se le puede ofrecer para la pérdida de audición  por ejemplo en una sordera unilateral completa en el oído el acúfeno puede ser abordado , ya sea por una prueba con un BAHA o con un implante coclear IC; Mientras que en las pérdidas  que coincidan con la frecuencia de los acúfenos el uso de audífonos  podría brindar una buena audición combinada o no con enmascaramiento .

 Si los acúfenos no son demasiado intensos , un tratamiento audiológico activo también puede ser
considerado ( Neuromonics , terapia de reinicio coordinada ( coordinated reset) etc  .

Si esto no es beneficioso , se puede emplear medicación , pero esto sólo si el acúfeno es o muy alto o
percibido predominantemente la mayor parte del día .  

Un enfoque paso a paso de 3 a 4 medicamentos diferentes puede ser ensayado ,todo en dosis bajas para evitar efectos secundarios que potencialmente podrían empeorar aún más la calidad de la vida del paciente
.
Si ninguno de los esquemas audiológicos ni  lamedicación benefician al paciente , la neuromodulación es una opción . 

  

Esta consistirá en la EMTr (estimulacion magnetica transcraneana) , tDCS (estimulacion con corriente electrica directa ) , TACS(transcranial alternating current stimulation ) , tRNS(Trans-electrical nerve stimulation) o neurofeedback . 

 Estas técnicas pueden ser utilizadas ya sea como una prueba de pronóstico para los procedimientos más invasivos o como un intento de tratamiento.  

Ellas pueden ser guiadas por imágenes funcionales si nada más funciona.

Hay que tener en cuenta que hasta qué punto se van a ofrecer opciones de tratamiento que dependen del cuantum de angustia y el volumen de los acúfenos que se perciben , y cuan gran parte del tiempo el acúfeno esta dominantemente presente .  

Pero todo esto dentro de un contexto de expectativas razonables para el paciente , y aceptar que algunos grupos de pacientes son más difíciles de tratar, tales como musicos, personas con TOC, personas excesivamente controladoras, personas con tendencias suicidas, cada uno por sus propias razones particulares.

El taller estará orientado prácticamente (¿cómo lo hago? ) Y debe demostrar cómo una
enfoque multidisciplinario puede beneficiar tanto al paciente como  al proveedor de servicios de salud.

Fuente: TRI 2014- Handbook